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EQUIPAGGIAMENTO  FOTOGRAFICO

FOTO ENDORALi

FOTO del VISO

FOTO del MODELLO

FOTO delle RADIOGRAFIE

FOTO della ANALISI CEFALOMETRICA

Le immagini fotografiche di base, utili per la documentazione di un caso ortodontico,comprendono:

•              foto endorali                                 (7)

•              foto del viso                                  (2)

•              foto del modello                           (4 + 2)

•              foto delle radiografie                  (2)

•              foto dell'analisi cefalometrica (1)

Documentare in maniera chiara, completa e corretta ciascun caso ortodontico è di fondamentale importanza per scopi divulgativi, scientifici e di non minore importanza, a fini medico-legali.

Fino ad oggi la modalità fotografica utilizzata in tutto il mondo dalla comunita clinica escientifica per Corsi, Congressi, Conferenze, etc., è la diapositiva. Quest'ultima infatti, a differenza della stampa fotografica, permette di fissare le immagini in maniera fedele, facilmente riproducibile in grandi sale (se necessario, può essere stampata su carta), poco ingombrante per lo stivaggio e relativamente a buon mercato. Chiarito questo, sarà utile precisare che, a fini discorsivi nel prosieguo della trattazione, il termine 'fotografia' verra spesso usato come sinonimo di diapositiva.

EQUIPAGGIAMENTO  FOTOGRAFICO

Sono disponibili svariati corredi fotografici, accompagnati da un alto numero di gadget e commercializzati come "professionali". Ferma restando la possibilità di orientarsi liberamente nella giungla commerciale, verranno ora presi in considerazione gli elementi indispensabili per ottenere delle buone diapositive intra ed extra-orali:

•         apparecchio fotografico     (corpo camera)

•         obiettivo                                  (ottica)

•         flash anulare                          (illuminatore)

•         pellicola fotografica

•         lampade da tavolo

•         filtri

Qualsiasi apparecchio reflex è in grado di svolgere le funzioni utili al nostro scopo.Per semplicità, possiamo considerare reflex quelle macchine fotografiche che hanno la possibilità di cambiare gli obiettivi. La vera differenza tra un apparecchio reflex ed uno non reflex risiede nella modalità con la quale l'immagine viene catturata dalla macchina e trasmessa all'occhio del fotografo tramite il mirino (vale a dire tramite la finestrella a cui si avvicina l'occhio per inquadrare il soggetto interessato):

Nel sistema reflex, le immagini entrate attraverso la lente dell'obiettivo vengno riflesse tramite un sistema di specchi che termina nel mirino, direttamente nell'occhio dell'operatore;

Nel sistema non reflex, invece, il mirino ha un sistema di lenti diverso da quello dell'obiettivo per cui ciò che vede il fotografo dal mirino non corrisponde esattamente all'immagine che attraverso le lenti dell'obiettivo verrà impressionata sulla pellicola fotografica.

Di conseguenza la fedeltà dei contorni e della inquadratura che si riscontra in un fotogramma scattato da un apparecchio reflex, risulta essere molto più vicina alle intenzioni di ripresa dei fotografo di quanto non lo sia una immagine ripresa con un apparecchio differente. Nel caso,per esempio, di una fotografia ortodontica endorale l'inquadratura con una macchina non reflex richiederebbe numerose prove prima di essere ottimizzata, mentre con un apparecchio reflex sarà sufficiente cercare l'immagine voluta semplicemente guardando attraverso il mirino.

Tra tutte le ottiche possibili l'obiettivo più versatile e al tempo stesso completo per le  nostre esigenze ortodontiche è un macro 55 mm. con una luminosità (apertura massima del  diaframma) di almeno 3.5. Puntualizzeremo ora, per i meno esperti, il significato di alcuni  termini e valori numerici utilizzati, poco sopra, per definire il tipo di ottica.

Per "macro' (o "micro" a seconda delle marche) si intende un obiettivo che, alle normali caratteristiche, abbina la possibilità di messa a fuoco molto ravvicinata senza dover ricorrere a dispositivi aggiuntivi (tubi di prolunga, soffietti, etc.) che ne renderebbero, più  pesante e voluminoso l'utilizzo ortodontico.

Con il valore numerico"55 mm." (lunghezza focale dell'obiettivo ) si definiscono le caratteristiche dell'obiettivo in esame dal punto di vista più specificatamente "ottico", vale a dire  la possibilità di ripresa (intesa come "angolo di campo" di ripresa abbracciato) delle lenti  utilizzate nella costruzione dell'obiettivo stesso. Esistono assemblaggi di lenti che permettono angoli di ripresa molto ampi ( obiettivi grandangolari ), rimpiccolendo di conseguenza gli oggetti inquadrati, queste categorie sono caratterizzate da lunghezze focali  da 8 a 40 mm. circa (più è basso il valore maggiore è il campo inquadrato).Altri che riprodocono in grandezza naturale le immagini inquadrate senza rimpiccolimenti od ingrandimenti  ( obiettivi normali ), hanno una lunghezza focale che varia da 45 ai 58 mm..Infine, obiettivi che ravvicinano ed ingrandiscono gli oggetti inquadrati ( teleobiettivi ) con  valori da 60 mm. in su di lunghezza focale (maggiore è il valore, più grande è il ravvicinamento dell'oggetto e minore è il campo inquadrato). Nel nostro caso, non avendo  particolari esigenze di ripresa, si è scelta un'ottica normale a grandezza naturale (55mm.).

"Lumunosità" di un obiettivo è il valore massimo di apertura del suo diaframma (in pratica è il valore più piccolo riportato sulla ghiera dei diaframmi).In questo caso a valori  bassi (per esempio: 3.5 -2.8 -1.7) corrispondono aperture sempre maggiori del diaframma, mentre alti valori (11 -22 -32) stanno ad indicare chiusure progressivamente più ridotte dello stesso. Dovendo ricorrere, per le nostre immagini, sempre alla illuminazione artificiale del  flash, è sufficiente utilizzare un obiettivo di luminosità media quale un 3.5.

Per quanto riguarda l'illuminazione artificiale delle nostre immagini orali, non vi è alcun dubbio sulla utilità del flash anulare. ll grande vantaggio di questo tipo di flash risiede nella possibilità di ottenere un'illuminazione uniforme e priva di ombre grazie alla sua parabola che, circondando l'obiettivo di 360 gradi, permette alla luce di giungere sul soggetto da tutte le parti senza la formazione di ombre. La potenza di questo tipo di lampeggiatore non è mai eccessiva, per questo il suo uso è limitato a particolari condizioni di ripresa ravvicinata (macrofotografia: foto endorali) mentre altre situazioni (per esempio le foto del viso) ne evidenziano chiaramente i limiti (scarsa luminosità, alone circolare di contorno,etc.).

Pur esistendo un'ampia varietà di pellicole fotografiche, occorre ricordare che, al di là della scelta personale, sarebbe buona regola usare sempre lo stesso tipo di pellicola al fine di mantenere una resa cromatica costante anche a distanza di anni. Considerando le nostre esigenze, la sensibilità consigliata (vale a dire il valore di "ASA') è di 64 o 100 ASA.

In apertura si è fatto cenno ai 5 diversi tipi di fotografie utili per ben documentare un caso ortodontico:

1. foto                ENDORALI

2. foto  del         VISO

3. foto del          MODELLO

4. foto delle       RADlOGRAFIE

5. foto della       ANALISl CEFALOMETRICA

Prenderemo ora singolarmente in rassegna ciascun tipo di immagine fotografica.

FOTO ENDORALl

ll reperimento delle foto endorali al contrario di quanto spesso viene creduto, richiede studio, tempo e una buona dose di manualità. Lo scopo è quello di ottenere una buona documentazione del trattamento terapeutico effettuato od in corso. Per questo una fotografia intraorale ben fatta deve soddisfare un solo proposito: mostrare al meglio tutto quello che necessita di essere mostrato, rimanendo priva di qualsiasi soggetto estraneo (quali ad esempio: dita, specchi, retrattori labiali, bolle di saliva, etc.).

Un set completo di foto endorali non deve mostrare solamente il grado di allineamento, di non allineamento dentale, ma anche il livello di igiene orale, di salute parodontale, la forma dell'arcata dentale, eventuali discromie dello smalto, lo stato delle cure dentali, della lingua, dei tessuti molli, etc.. Per questo motivo due o tre immagini non possono essere sufficienti ad inquadrare correttamente tutti gli aspetti sopra elencati che, al contrario, vengono chiaramente evidenziati dalle sette fotografie standard da noi prese in considerazione  : 

1. zona laterale destra

2. frontale 

3. zona laterale sinistra 

4. overbite-overjet 

5. profilo dentale 

6. occlusale mascellare

7. occlusale mandibolare

L'ordine numerico progressivo sopra citato è stato scelto in riferimento alla successione con la quale le foto vengono usualmente presentate durante l'esposizione di un caso e non secondo la sequenza con la quale sono stale scattate, che rimane a discrezione dell'operatore.

Prima di procedere alla analisi di ciascuna foto, è utile fare alcune precisazioni allo scopo di standardizzare, per quanto possibile, i nostri sforzi fotografici. La prima riguarda il mirino dell'apparecchio fotografico: tramite la sua parte centrale, caratterizzata da una zona circolare o rettangolare (spesso zigrinata o con una linea spezzata orizzontale), è possibile inquadrare precisamente alcuni particolari dell'immagine (vale a dire "puntare" il nostro scatto), rendendo cosi più facile la ripetitività della inquadratura. La seconda vuole focalizzare l'attenzione sulla distanza di ripresa : agendo sulla ghiera della messa a fuoco, si deve raggiungere un valore (per esempio: 0.28m.) che rimarrà fisso per tutte e sette le foto endorali e sarà mantenuto sempre uguale nel tempo, garantendo uniformità di grandezza delle immagini.

Come precedentemente accennato, vediamo ora alcuni consigli sul modo di eseguire le sette foto endorali.

                1) zona laterale destra: puntare la zona centrale del mirino nella regione del primo premolare superiore avendo cura di lateralizzare il più possibile l'inquadratura così da rendere visibili tutti i denti dai canini ai secondi molari. Per ottenere questo, deve essere posta una estrema attenzione alla posizione del retrattore labiale del lato considerato che dovrà essere tirato posteriormente e lateralizzato il più possibile nella zona interessata, mentre sarà contemporaneamente allentato il divaricatore controlaterale.

                2) frontale: puntare sugli incisivi centrali mascellari e mandibolari, avendo cura che i divaricatori siano mantenuti parelleli ed egualmente stirati cosi da lasciare uguali spazi vestibolari sia a destra che a sinistra (questo permette, tra l'altro di evidenziare le basi alveolari).Fare attenzione che la superficie anteriore della lente dell'obiettivo sia, grosso modo, parallela alla faccia vestibolare degli incisivi centrali superiori. Se ben eseguita, la foto frontale metterà in evidenza i dodici denti anteriori.

                3) zona laterale sinistra: valgono naturalmente, le stesse raccomandazioni esposte per la zona destra.

                4) overbite-overjet: questo fotogramma fa usualmente seguito, nella successione degli scatti, a quello della zona frontale. Differisce, infatti, da quest'ultimo solo per la diversa inclinazione verticale che la macchina fotografica deve raggiungere spostandosi verso il basso al di sotto del mento rimanendo centrata, in senso latero-laterale, sugli incisivi centrali. Lo scopo di questa foto è quello di rendere evidente l'entità dell'overbite e dell'overjet nonchè il grado di allineamento degli incisivi mascellari. La migliore inquadratura si ottiene quando, spostando la fotocamera verso il basso, si punta al centro del mirino il bordo incisale dei due incisivi centrali superiori.

                5) profilo dentale: traguardare con la parte centrale del mirino la zona dei due canini di destra, facendo in modo che la macchina fotografica (o meglio la superficie anteriore della lente dell'obiettivo) sia parallela all'asse antero-posteriore della bocca del soggetto (piano sagittale mediano) e che sia visibile solo il contorno dell'incisivo centrale superiore di destra ( in modo che copra del tutto o quasi il sinistro). Fare attenzione che i divaricatori labiali siano stirati sino all'altezza dei primi premolari (ne avanti ne dietro !!). Lo scopo di questa immagine è quello di mostrare il rapporto dei canini e l'entità dell'overbite e dell'overjet.

                6) occlusale mascellare: si invita il paziente ad estendere indietro il capo aprendo la bocca il più possibile, si punta, quindi, il centro del palato sul rafe mediano all'altezza dei primi premolari. Si invita l'assistente a stirare i divaricatori simmetricamente ruotando lievemente il bordo superiore degli stessi verso l'obiettivo, cosi da permettere una visuale completa dell'intera arcata superiore. Lo scopo è quello di mettere in evidenza la forma dell'arcata, perdite di contatti dentali in direzione antero-posteriore, disturbi di eruzione, etc..

                7) occlusale mandibolare: la modalità di reperimento e lo scopo di questo fotogramma sono molto simili al precedente con la differenza che il paziente deve essere invitato ad inclinare il capo verso il basso ed a retrarre la lingua posteriormente. L'obiettivo deve essere il più parallelo possibile al piano occlusale e la zona centrale del mirino deve essere puntata al centro del pavimento della bocca all'altezza dei due primi premolari. In questo caso i divaricatori saranno, naturalmenle, ruotati in maniera tale che sia il bordo inferiore ad avvicinarsi alla fotocamera.

Consigli tecnici. Tutte e sette le fotografie considerate, a condizione che siano eseguite con attenzione e senza fretta, possono essere fatte in "presa diretta" vale a dire senza l'ausilio di specchi endorali. Risulta peraltro evidente che, per alcune immagini particolarmente angolate può essere utile fare ricorso agli specchi: parliamo della prima, terza, sesta e settima foto (rispettivamente: laterale destra. sinistra, occlusale mascellare e mandibolare).

Per quanto riguarda la tecnica di esecuzione fotografica (valori di diaframmi, tempi di posizione e distanza) consigliamo di eseguire delle prove utilizzando diverse combinazioni diaframmi/tempi e considerando che i valori cambiano in funzione di numerose variabili quali: tipo di flash utilizzato, distanza di ripresa, sensibilità della pellicola, tipo di obiettivo. La combinazione giusta sarà, ovviamente, quella attraverso la quale si otterranno i risultati migliori. A titolo di esempio, utilizzando una macchina Nikkormat con un obiettivo Nikon Micro-Nikkor da 55mm. con luminosità 3.5, pellicole Kodak Ektacrome da 100 ASA, flash anulare Vivitar Macroflash 5000, ad una distanza di messa a fuoco di 24 cm., si ottengono buone foto con un rapporto diaframmi tempi di:  diaframma 22 e tempo 1/125.

FOTO del VISO

Le fotografie del viso del paziente mettono in risalto lo stato dei tessuti molli facciali prima, durante e dopo il trattamento. con le asimmetrie, i cambiamenti delle strutture facciali, lo stato labiale, la forma del naso, la morfologia del viso, etc..

                Posizione del paziente. Le due immagini, di fronte e di profilo, vengono effettuate chiedendo al paziente di stare eretto (seduto o meglio, in piedi), in posizione di riposo con labbra e muscoli mentali rilassati, lo sguardo rivolto diritto davanti a sè, con il padiglione auricolare scoperto.

                Standardizzazione. Per ottenere immagini confrontabili, è di fondamentale importanza che l'orientamento spaziale del paziente sia facilmente riproducibile e che la distanza di ripresa sia sempre uguale.

Per quanto riguarda la riproducibilità si può puntare il mirino altezza dell'occhio, a metà strada tra questo ed il padiglione auricolare, avendo cura di inquadrare il soggetto in modo che il profilo del naso copra appena la visione delle ciglia dell'occhio nascosto (nel nostro, caso l'occhio sinistro).

Nella foto di fronte, si traguarda il punto mediano all'altezza degli occhi avendo cura che l'apparecchio fotografico sia il più parallelo possibile al piano frontale o, in altri termini, che l'asse lungo dell'obiettivo sia perpendicolare allo stesso piano.

La distanza del soggetto deve essere fissata da prima, regolando la ghiera della messa a fuoco su di un preciso valore (per esempio: 0.7m.), e quindi cercando, in visione diretta dal mirino, la giusta distanza di ripresa alla quale il soggetto sarà a fuoco, muovendosi avanti ed indietro con la fotocamera senza più toccare la ghiera di messa a fuoco. Questa operazione, teoricamente facile in pratica si rivela assai spesso molto meno semplice del previsto, a cause della difficoltà nell'ottenere il giusto fuoco con gli spostamenti dell'apparecchio fotografico anzichè ricorrendo all'uso diretto della ghiera dell'obiettivo.

Per ovviare a questo inconveniente si possono utilizzare vari espedienti: il modo più sicuro per ottenere immagini ad una distanza costante è quello di fissare la camera al craniostato utilizzato per la teleradiografia e scattare la foto con il paziente posizionato nel craniostato stesso, in alernativa, si può legare uno spaghetto, di misura nota, alla macchina fotografica e, prima di scattare, verificare attraverso di esso la distanza dal soggetto.

Consigli tecnici. Rimane valido il discorso fatto a proposito delle fotografie endorali: fare delle prove di ripresa utilizzando diversi rapporti diaframmi/tempi e scegliere quello che porta a risultati migliori. Utilizzando il corredo fotografico esposto sopra, ad esempio si ottengono buoni risultati con un diaframma 5.6 ed un tempo di 1/60 posizionando il paziente alla distanza di 70 cm. (ossia posizionando la ghiera delle distanze su 0.7 m.).

E' sempre consigliabile utilizzare uno sfondo standard per entrambi i fotogrammi, a tal scopo può essere utilizzato un cartoncino opaco di colore bianco (od un telo) da tenere il più possibile vicino al paziente e di grandezza tale da riempire completamente l'inquadratura intorno al soggetto.

FOTO del MODELLO

Le foto del modello in gesso devono permettere una buona visione di insieme del modello stesso in tutti i suoi aspetti. Per questo si possono prendere quattro fotogrammi base che per completezza possono essere accompagnati da altre due immagini:

1. fotolaterale destra

2. foto di fronte

3. foto laterale sinistra

4. foto occlusale
   ed eventualmente

5. foto linguale destra

6. foto linguale sinistra

                1) Foto laterale destra: si mette il modello in posizione laterale e, traguardando nella zona dei primi molari (o a seconda dei casi tra i premolari ed i molari), si scatta dopo essersi accertati che l'inquadratura sia perfettamenle laterale, il lato posteriore del modello non deve essere visibile dal mirino.

                2) Foto di fronte: centrando l'inquadratura tra gli incisivi centrali, avendo cura di non inclinare la macchina fotografica in alto od in basso.

                3) Foto laterale sinistra: si ripetono le stesse accortezze tenute per quella di destra.

                4) Foto occlusale: dopo aver disposto i modelli sul dorso ed aver messo in contatto i due lati posteriori, si scatta mirando al centro della linea che unisce i due bordi posteriori facendo attenzione alla posizione parallela della macchina fotografica rispetto al piano del tavolo di appoggio.

                5) Foto linguale destra: con i due modelli in occlusione girati posteriormente, si cerca la migliore inguadratura dei rapporti occlusali linguali di destra spostando la macchina lateralmente sul lato sinistro fino a visualizzare l'aspetto occlusale dai canini agli ultimi molari.

                6) Foto linguale sinistra: simile alla situazione precedente ma dal lato opposto.

Consigli tecnici. Spesso può essere mantenuta la stessa esposizione delle foto endorali variando solo la distanza di messa a fuoco. Seguendo gli esempi precedenti, con i modelli ad una distanza di 35 cm. si possono utilizzare: diaframma 22 e tempo 1/125. Rimane sempre valida la empirica regola delle prove di esposizione.

FOTO delle RADIOGRAFIE

Per eseguire le foto delle due lastre normalmente utilizzate ortopantomografia e teleradiografia, sono necessari: il diafanoscopio e la macchina fotografica senza flash.

Il diafanoscopio deve essere dotato, come unica caratteristica importante, di una illuminazione uniforme, vale a dire di più di una lampada e possibilmente non circolare.

Alla fotocamera deve essere tolto il flash, sia per comodità operativa che per evitare possibili aloni oscuri tondeggianti.

Una buona diapositiva di lastra radiografica deve mostrare il più fedelmente possibile tutti i dettagli visibili ad occhio nudo sul diafanoscopio.

Consigli tecnici. Prima regola base per le buona riuscita di questo tipo di fotografia è quella di riquadrare la lastra con del cartone di colore nero opaco allo scopo di schermare la luce del diafanoscopio che deborda ai lati della radiografia che indurrebbe in errore l'esposimetro della macchina fotografica. Fatto questo, si sceglie la giusta inquadratura e dopo aver cercato, tramite le regolazioni sulle ghiera dei diaframmi e dei tempi, la giusta esposizione (che si legge nel mirino con modalità differenti a seconda del tipo di macchina utilizzata) si porta il diaframma sul primo valore di sovraesposizione, quindi, dopo aver ricontrollato l'inquadratura, si scatta.

FOTO della ANALISI CEFALOMETRICA

La prima cose da fare per ottenere delle buone immagini cefalometriche è trasferire il tracciato dal foglio di acetato su un foglio bianco di carta extra-strong.

Fatto questo, occorre ricorrere a due lampade da tavolo (ottime se da 250 Watt.ciascuna) ed alla macchina fotografica alla quale sarà stato tolto il flash anulare e sarà stato montato un filtro di tipo 80-A blu il cui scopo è quello di filtrare alcune bande di colore dominante, dovuto alla luce artificiale, che renderebbero la diapositiva di colori assai diversi da quelli reali.

Consigli tecnici. Poste le lampade laterarmente al foglio da fotografare, ad una distanza di 40-50 cm da esso, ed in posizione simmetrica,  si cerca per prima la giusta inquadratura, quindi, con la tecnica precedentemente descritta, si trova la esposizione corretta. Da quest'ultima, agendo sempre sulla ghiera dei diaframmi si raggiungono due diaframmi di sovraesposizione e, dopo aver ricontrollato la messa a fuoco dell'inquadratura, si scatta il fotogramma.

Dr. Luigi Scotti

Bibliografia 

1.   Bondi M.:                Terapia ortopedica funzionale dell'apparato stomatognatico.                   Seconda Edizione, Masson 1993. 

2.   Jarabak J.R. ; Fizzell J. A.:                         Light-wire edgewise appliances.                    Mosby Company,Saint Louis l972.

3.   Calvezzi - Celentano - Lazzarin.:                             Il dizionario della fotografia.               Cesco Ciapanna Editore 1985.

4.   Micci M.; Scocco C.; Spagnolo S.:         Fotografia l'ABC.                                         Cesco Ciapanna Editore 1982.

5.   Rakosi T.; Jonas I.:                               Diagnostica ortognatodontica.                 Masson 1992.